Sono ormai anni che in questo paese c’è una sorta di sindrome dell’emergenza, sindrome che ci costringe a lavorare e pensare all’oggi e non al futuro. L’elenco delle emergenze è lungo, a volte sono reali, a volte sono dettate dalla convenienza politica del momento. Emergenza è una parola che appare spesso sui titoli e sugli approfondimenti della stampa e dei talk show, raramente, invece, appare la parola futuro. Se qualcuno prova a cambiare prospettiva la riposta è sempre la stessa: ci sono altre priorità.
Il Covid 19 le riassume tutte le emergenze. Il Covid 19 che, al contrario, io credo ci stia dicendo che occorre ora, e subito, immaginare il futuro del paese e della società. La vera emergenza alla quale non stiamo dando risposta. Questa mia riflessione, nel mio molto piccolo mondo di quartiere, mi ha spinto a chiedere un parere sul tema a persone che conosco. Una sorta di seguito delle “interviste possibili”.
Un seguito che inizierei da un medico, dal dottor Mario Nejrotti che ho avuto il piacere di conoscere incontrandolo nello studio medico dove lavorava e attraverso la lettura dei suoi romanzi. Mario Nejrotti è anche il direttore responsabile della rivista on line Torino Medica organo ufficiale dell’ordine dei medici di Torino. Iniziamo.
Caro dottore, ribaltiamo i ruoli, come stai?
Fa sempre piacere sentirselo chiedere. Bene, Augusto, grazie.
Anche se meritatamente in pensione il tuo ruolo di direttore di Torino Medica è un osservatorio importante della situazione e quindi proverei a farti qualche domanda proprio riflettendo su emergenza e futuro. L’esercito, l’istruzione, la giustizia sono competenze dello stato. Trovi corretto e utile che la sanità, valore almeno pari a giustizia e istruzione, sia di competenza regionale? Sono evidentemente in difficoltà, le regioni, nel gestire l’emergenza e non mi pare abbiamo la possibilità di programmare il futuro. Dal mio punto di vista naturalmente.
La programmazione non è mai stato una delle principali qualità della nostra politica. La gestione della Sanità affidata alle Regioni, fonda la sua ragion d’essere su una presunta maggiore vicinanza ai bisogni di salute della popolazione, che dovrebbe portare ad una migliore efficacia ed efficienza degli interventi. Ma purtroppo nel nostro Paese, questo per altro debole concetto, ha prodotto nel corso degli anni tante Sanità, una diversa dall’altra, con sconcertanti differenze qualitative, di accesso alle cure e di costi. Di fatto ormai esistono cittadini di serie A e di serie B, con un fenomeno di migrazione interna alla ricerca di servizi migliori che è imponente, ma purtroppo, talvolta, inevitabile.
La dipendenza dalla “partitica” centrale, che non è politica, é rigidissima, quindi una programmazione locale, che consideri solo il bene comune, non è facile. Senza contare il rischio concreto di clientelismo e quello della corruzione, ancora più pericoloso e purtroppo, come ci dicono le cronache, diffuso.
Probabilmente, una pianificazione statale potrebbe offrire servizi omogenei e con i dovuti strumenti sarebbe più controllabile, sia nella qualità, sia nella correttezza delle procedure.
Adesso una domanda su quello che era il tuo lavoro, la medicina di base. A me sembra che si stia delegando a loro una parte importante dell’emergenza Covid, la difficoltà nella gestione dei vaccini lo dimostra, mettendo a rischio la loro missione principale. E’ un servizio da ripensare? E come?
L’attività della medicina di base è sempre stata al centro di grandi promesse e di grandi polemiche. La missione del medico generale, che si poggia sui molteplici bisogni della popolazione, non è facile a definirsi nei suoi confini e obiettivi.
Il comparto della medicina primaria ha subito una profonda evoluzione professionale e giuridica dalle sue radici, che partono dal medico dei poveri prima e poi dal medico condotto.
Oggi la figura è completamente diversa, ma diciamo che nel profondo del sentire comune giace questo mitico ricordo di un medico della persona, sempre pronto a capire e consolare. Una figura che, se pure esistita, aveva a che fare con una società e con bisogni infinitamente diversi e che, così come era, oggi sarebbe a dir poco anacronistica.
Oggi i medici di medicina primaria comprendono quelli di famiglia, i pediatri di libera scelta, i medici della continuità assistenziale e dell’urgenza territoriale e da poco anche quelli delle Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA), senza contare i medici del distretto sanitario, quelli della assistenza domiciliare e delle cure palliative, un sistema strettamente interconnesso di cui i cittadini hanno un estremo bisogno.
Quando ormai più di vent’anni fa avevo contribuito con altri colleghi di tutta la Regione a far nascere i primi Gruppi di Cure Primarie, ci eravamo resi conto che la figura del medico isolato in uno studio, magari senza segretaria , non poteva rispondere efficacemente alle richieste dei cittadini.
Avevamo allora immaginato e sperimentato strutture più ampie, anche logisticamente, dove gruppi di medici generali e pediatri di libera scelta interagivano con figure infermieristiche, amministrative, di specialisti di primo livello, di psicologi, usufruendo anche di diagnostica strumentale e di laboratorio di base.
Tutto ciò era stato immaginato, oltre che per aumentare l’offerta sanitaria del territorio, e così sgravare gli ospedali da incombenze ambulatoriali improprie e non gestibili al meglio, per la scarsa conoscenza del singolo paziente, proprio per sburocratizzare la figura del medico, per liberarla da competenze non sue e restituirla ad un rapporto clinico e umano più moderno ed efficace con il proprio paziente.
L’evoluzione di questo progetto, allora molto osteggiato a livello politico, amministrativo e devo dire purtroppo, anche professionale, ha portato ad innumerevoli nuove sigle di raggruppamenti medici fino alle case della salute. Ma non mi sembra proprio in questi giorni di crisi che questa evoluzione organizzativa abbia permesso alla medicina di territorio di espletare quel ruolo di “delega” nella pandemia, come dici tu, che avrebbe equilibrato maggiormente l’assistenza dei malati di COVID.
Invece i medici di medicina primaria, e specialmente quelli di famiglia, sono rimasti, naturalmente in generale, travolti da un sistema che li ha lasciati solo virtualmente “al centro”, senza però fornire loro strumenti, risorse e percorsi culturali, che avrebbero permesso un’ evoluzione più armonica negli ormai quasi trent’anni trascorsi.
Comunque i medici di famiglia in questo ultimo tragico frangente, oltre a continuare l’assistenza a tutta la popolazione, stanno facendo il possibile: ora per praticare le vaccinazioni antinfluenzali, domani per eseguire, se sarà utile e necessario, tamponi e test rapidi e in un futuro, che speriamo prossimo, per svolgere la più grande campagna di vaccinazione che abbia mai visto la storia umana.
Restando ai medici di base, la mia impressione è che siano entità separate dal territorio in cui operano. Provo a spiegarmi, in un quartiere esistono realtà del terzo settore, culturali e sportive che potrebbero interagire con gli studi medici offrendo svago, supporto soprattutto ai pazienti di una certa età o fragili. Non pensi che sia necessaria una collaborazione stretta tra queste realtà e i medici di base?
Si potrebbe dire provocatoriamente che sarebbe già una bella cosa se ognuno facesse bene il proprio lavoro. Ma il problema a cui tu accenni ha il suo peso, specie nelle realtà di quartiere, e penso a quelli delle metropoli resi più complessi da crisi economica, immigrazione e ora da questa grave crisi sanitaria. Certamente bisognerebbe, mai come oggi, unire le forze. Nei Gruppi di Cure Primarie, e spero anche nelle case della salute di oggi, era prevista una stretta collaborazione con il settore dell’assistenza sociale, che ha portato a una nuova e più completa conoscenza delle necessità concrete dei cittadini.
Proprio attraverso questo “ponte” tra sanità e assistenza, si potrebbe trovare la via per inserire molto proficuamente l’attività del terzo settore e del mondo della cultura e dello sport, inteso oltre che nella sua funzione ludica, già rilevante di per sé, anche in quella preventiva e di salvaguardia e miglioramento della salute. Sicuramente questa azione, sfruttando la profonda conoscenza della popolazione affidata al medico generale, potrebbe raggiungere ottimi risultati.
Il futuro Parco della Salute prevede una riduzione importante di posti letto, questo comporterà una gestione diversa e attenta della post acuzie e delle lungodegenze. Basteranno le case della salute e come dovranno essere strutturate?
Trascurando questo tragico e speriamo contingente momento, l’ospedale, e con lui le grandi eccellenze specialistiche e tecnologiche del nostro territorio, come la Città della Salute e della Scienza, devono poter lavorare in sicurezza, occupandosi esclusivamente della propria mission.
La diagnostica di secondo livello, le terapie specialistiche, che necessitano di ricovero e l’acuzie sono grandi campi dell’attività specialistica ospedaliera.
Le emergenze minori, le definirei a basso carico tecnologico e terapeutico, il post acuzie, l’attività di controllo ambulatoriale nel tempo e le lungo-degenze, non sono compiti dell’ospedale, anche se le carenze di organizzazione hanno portato a sovraccaricarli sempre più di attività improprie.
Una profonda rivisitazione della medicina territoriale deve prevedere gli strumenti e l’organizzazione necessari per un controllo programmato delle patologie croniche: dal diabete, all’ipertensione, alla malattia neoplastica, soprattutto nei suoi periodi di stabilizzazione e cronicizzazione, alla broncopneumopatia cronica, alle malattia cronico-degenerative osteoarticolari.
I followup di tali patologie debbono esser affidati al coordinamento della medicina primaria e alla specialistica ambulatoriale, con la tecnologia necessaria, mantenendo un contatto stretto con l’ospedale, qualora necessario.
Per questi controlli occorrerà usufruire anche della telemedicina e degli strumenti diagnostici a distanza, come la visita in remoto, che in questo periodo di pandemia, raro elemento positivo, sono stati sperimentati con soddisfazione dei malati.
Anche la distribuzione dei farmaci, avendo come obiettivo la qualità di vita dei pazienti, dovrà prevedere confezioni adeguate al medio-lungo periodo con invio al domicilio soprattutto per le categorie svantaggiate e le zone rurali e montane.
Questi nuovi processi dovranno prevedere il potenziamento della Assistenza Domiciliare Integrata e dell’Ospedale a Domicilio, due istituzioni che dovranno imparare a collaborare sempre di più, se si vuole veramente decongestionare il settore ospedaliero. Le case della salute, soprattutto nelle zone periferiche dovranno prevedere Punti di Primo Intervento che possano gestire l’emergenza territoriale, per intenderci quella in codice verde e giallo. Per i codici bianchi, che spesso intasano il Pronto Soccorso occorrerà, invece, un grosso lavoro, anche in termini culturali, sulla popolazione perché accetti di essere curata sempre sul territorio dalle strutture, che dovranno essere migliorate, ma che già ci sono: medicina primaria e continuità assistenziale.
Anche il concetto di RSA e case di riposo dovrà essere rivisto sia dal punto di vista residenziale, sia da quello dell’assistenza sanitaria e sociale, che dovranno essere potenziati, non abbandonando mai più gli anziani, anche in caso di emergenza, ad un’assistenza improvvisata e insufficiente. Per rimanere nell’ambito della città di Torino penso alle strutture ospedaliere dismesse, ad esempio Maria Adelaide, Ospedale Valdese, Astanteria Martini e al pieno recupero dell’ospedale Oftalmico, che dovrebbero essere rivalutate alla luce dei bisogni territoriali ed eventualmente anche di future emergenze, per poter far fronte con calma e ponderatezza ad ogni evenienza, in modo che non si ripetano scelte, magari rese necessarie da tumultuosi avvenimenti, ma non prive di punti di debolezza, come quella delle OGR della prima ondata COVID o quella attuale del V padiglione del Valentino, già giudicato inadatto ad ospitare un parcheggio (ricerca Politecnico 2019).
Altro che vorresti aggiungere?
In questo periodo di ansia per il diffondersi della seconda ondata di COV2, vorrei spendere due parole sul vaccini che tutti stiamo attendendo con impazienza e che saranno sicuramente il migliore strumento per una soluzione di questa pandemia.
Il primo vaccino sembra che sarà in distribuzione già alla fine di dicembre o nella prima metà di gennaio. Probabilmente la sua efficacia e la sua tollerabilità sono buone. Ma da medico, mi preoccupa la necessità di conservarlo a meno settanta gradi. Le difficoltà di stoccaggio e distribuzione sono, al di fuori di ogni disfattismo, realmente molto complesse e in periferia può essere molto difficile dotarsi di una rete così capillare di refrigeratori molto potenti. Inoltre, più è complessa la rete di distribuzione di un farmaco e più è facile che si commettano errori e in questo caso gli errori si potrebbero pagare cari.
Quindi prima di gettarci a capofitto nell’acquisto di milioni di dosi di un farmaco, potenzialmente efficace e sicuro, ma con questo grosso e innegabile problema pratico, proverei a ragionare su altri vaccini e a considerare quanto tempo passerà per poterne disporre.
Credo che la sicurezza dei cittadini valga l’attesa ancora di pochi mesi prima di iniziare campagne di massa. Inoltre i protocolli terapeutici ormai consolidati e l’arrivo sul mercato internazionale degli anticorpi monoclonali, oltre all’abitudine, ormai acquisita, delle procedure di distanziamento e isolamento, che questa seconda ondata ci ha spinto, finalmente, a rispettare, potranno permettere di resistere in nome della sicurezza.
Invece non preoccupa affatto la possibilità che non si abbia con i vaccini attuali una immunità permanente al COV2. Da più di trent’anni il vaccino antiinfluenzale viene praticato ogni anno, perché la sua efficacia con i mesi diminuisce e il virus muta,senza che nessuno mai si sia lamentato di ciò.
Grazie dottore, spero che le tue riflessioni e la tua esperienza siano stimolo per chi ha il compito e il dovere di immaginare il futuro e “aggiustare” il presente.
Anche questa serie di interviste la concludo dedicando un libro al mio ospite. Gli anziani sono di gran moda (si fa per dire) ultimamente, e sono un’emergenza, tanto per cambiare. Il centenario che saltò dalla finestra e scomparve di Jonas Jonasson (ed. Bompiani) dimostra che gli anziani sono anche pieni di risorse e passando da una finestra capaci di avventure incredibili. Trattateli(ci) con cura e sarete ricambiati. A prescindere dal Covid 19.
Se siete interessati ai romanzi di Mario Nejrotti vi elenco la sua bibliografia. Consiglio la lettura.
Ha pubblicato con Edizioni Tripla E, in cartaceo ed ebook:
- Fino all’ultima bugia (2013 romanzo)
- Il piede sopra il cuore (2014 romanzo)
- Tutta la vita per morire (2016 romanzo)
- Viva Garibaldi! (2017 bookshot)
- Guardati le spalle(2018 romanzo)
- Operazione Genesi (2019 romanzo)
- La vita è una guerra e altri racconti (2020 racconti)
- Malafonte e il segreto di Garibaldi (2020 romanzo)
Qui le altre interviste: elenco
Tocca al libro, questa è un’occasione per fare un esercizio non facile: abbinare il libro alle mie vittime, oltre a proporre libri che mi sono molto cari. Restando nel mondo dello spettacolo, anzi delle arti che è meglio, vi dedico “A pesca con Groucho” di Irving Brecher e Hank Rosenfeld. Irving Brecher è stato uno dei più grandi sceneggiatori di Hollywood. Per darvi un’idea, Groucho Marx definiva Brecher “la lingua più perfida del west” e Brecher definiva Groucho “Era un compagno semplicemente pericoloso. Una minaccia. La sua lingua era un missile fuori controllo. Peggio che nei suoi film”. Federico poi passalo a Giorgio Olmoti.
